Comprendre les secteurs de conventionnement et l’OPTAM

Sur chaque fiche praticien DirectProSanté 77, le secteur de conventionnement et l’adhésion à l’OPTAM sont affichés. Ces informations conditionnent les tarifs pratiqués et le remboursement par l’Assurance Maladie. Cet article vous explique ce qu’elles signifient.

Les trois secteurs

Secteur 1

Le praticien respecte les tarifs fixés par la convention nationale entre l’Assurance Maladie et les syndicats médicaux. Ces tarifs sont fixes et remboursés intégralement (hors ticket modérateur et forfaits). Pas de dépassement d’honoraires possible, sauf exceptions très encadrées.

C’est le secteur le plus fréquent pour les médecins généralistes et de nombreux spécialistes hospitaliers en consultation externe.

Secteur 2

Le praticien peut pratiquer des dépassements d’honoraires “avec tact et mesure”, au-delà du tarif de la convention. Le remboursement de l’Assurance Maladie se fait sur la base du tarif de la convention, pas sur les honoraires réels. Le reste à charge pour le patient dépend de sa complémentaire santé.

Ce secteur est historiquement plus présent dans certaines spécialités (chirurgie, gynécologie) et dans le privé.

Secteur 3

Praticiens non conventionnés, qui fixent leurs honoraires librement. Le remboursement de l’Assurance Maladie est très faible (un tarif d’autorité symbolique). Rare mais existe.

L’OPTAM et l’OPTAM-CO

OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) est un dispositif qui permet à un praticien de secteur 2 de s’engager à limiter ses dépassements d’honoraires. En contrepartie, ses patients bénéficient d’un meilleur remboursement par l’Assurance Maladie.

OPTAM-CO est la variante dédiée aux disciplines de Chirurgie et d’Obstétrique.

Sur une fiche praticien DirectProSanté 77, trois états sont possibles :

• Adhérent OPTAM (ou OPTAM-CO) : ses patients bénéficient du tarif OPTAM amélioré.
• Non adhérent : les dépassements suivent les règles standard du secteur 2.
• Non renseigné : l’information n’est pas disponible, ou le praticien est en secteur 1 (OPTAM ne s’applique pas).

Ce qui est affiché sur une fiche

Pour chaque lieu d’exercice du praticien, DirectProSanté 77 affiche :

• Le secteur (1, 2 ou 3).
• L’adhésion OPTAM si applicable.
• L’acceptation de la carte vitale (tiers payant possible ou non).
• Les tarifs quand le praticien les a renseignés manuellement dans DPS77.

Un même praticien peut exercer dans plusieurs lieux avec des secteurs différents (par exemple secteur 1 à l’hôpital et secteur 2 en cabinet libéral). Vérifiez bien le lieu que vous regardez.

Pour aller plus loin

• Lire une fiche praticien
• D’où viennent les données

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